Medical Analyst

Tujuan Jabatan :

Memberikan pertimbangan dan analisis medis yang obyektif dalam proses pengelolaan klaim kesehatan agar sesuai dengan standar medis dan kebijakan polis asuransi, serta memastikan efisiensi biaya, kualitas pelayanan, dan kepuasan peserta.

Kualifikasi :

• Dokter umum (profesi kedokteran, minimal S.Ked + dr.), diutamakan memiliki pelatihan tambahan di bidang asuransi kesehatan atau manajemen rumah sakit.
• Pengalaman klinis minimal 2 tahun.
• Pengalaman di bidang klaim kesehatan, asuransi, TPA, atau rumah sakit menjadi nilai tambah.
• Kemampuan analisis kasus medis dan interpretasi data medis.
• Komunikasi profesional dengan tim internal dan eksternal (provider/dokter).
• Pemahaman tentang sistem asuransi kesehatan dan regulasi kesehatan nasional.
• Memiliki Pemahaman coding medis (ICD-10, INA-CBGs) diutamakan.

Tugas dan Tanggung Jawab :

1. Review dan Verifikasi Klaim Medis

o Menganalisis dan mengevaluasi klaim medis berdasarkan diagnosis, prosedur tindakan, penggunaan obat, dan hasil pemeriksaan penunjang.

o Memastikan klaim sesuai dengan pedoman medis dan ketentuan polis asuransi.

2. Audit dan Evaluasi Kasus Medis

o Melakukan audit internal atas klaim yang mencurigakan (fraud, over-treatment, overutilization).

o Memberikan second opinion medis terhadap klaim-klaim yang kompleks.

3. Koordinasi dengan Provider

o Berkomunikasi dengan rumah sakit, klinik, dan tenaga medis untuk klarifikasi tindakan atau biaya medis.

o Membangun hubungan profesional dengan provider untuk memastikan pelayanan yang berkualitas dan efisien.

4. Penyusunan Pedoman dan Prosedur Medis

o Membuat dan memperbarui referensi medis untuk digunakan oleh tim klaim dan unit terkait.

o Memberikan masukan medis dalam pengembangan produk asuransi atau revisi benefit plan.

5. Edukasi Internal

o Memberikan pelatihan medis kepada tim klaim, customer service, dan divisi lain mengenai prosedur medis dasar dan evaluasi klaim.

o Membantu tim dalam memahami kasus-kasus medis yang rumit.

6. Monitoring dan Laporan

o Mengidentifikasi tren penyakit, tindakan medis yang tidak efisien, dan anomali dalam klaim kesehatan.

o Menyusun laporan medis berkala kepada manajemen.

7. Penanganan Eskalasi

o Menangani dan memberikan rekomendasi penyelesaian atas komplain atau eskalasi medis dari peserta, provider, atau klien.